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Scire – Post 73: Fine dei miracoli
di Danilo di Diodoro (pubblicato il 08/07/2010 alle 19:29:34, in Post)

Venerdì 9 luglio 2010

Senti questa: una mattina qualsiasi, in una stazione della metropolitana di Washington. La gente passa indaffarata davanti a uno dei tanti suonatori in jeans e cappello da baseball che affollano i corridoi della metropolitana. L’uomo sta suonando il violino, ma quasi nessuno si ferma, giusto un paio di passanti frettolosi gli lanciano un quarto di dollaro. Poi a un certo punto scende nella stazione della metro una persona che strabuzza gli occhi: quello “strimpellatore” è nientemeno che Joshua Bell, uno dei migliori violinisti al mondo che qualche sera prima aveva suonato uno Stradivari da tre milioni di dollari, in una sala stracolma alla Boston’s Simphony Hall. Ma Joshua non è impazzito, non è improvvisamente diventato un homeless; si tratta di una specie di sperimentazione orchestrata dal Washington Post e perfettamente riuscita: messa di fronte a un evento straordinario, la maggior parte delle persone non lo riconosce. Adesso facciamo un esempio in Medicina, ammesso che possano ancora esistere eventi straordinari in Medicina: Alain Taieb, un dermatologo francese sta trattando con dei corticosteroidi un neonato affetto da un emangioma massivo del viso, ma senza successo, tanto che comincia ad essere compressa anche la trachea. Dato che il bambino dall’età di due mesi aveva sviluppato uno scompenso cardiaco, viene iniziata una terapia con propanololo orale, e come per incanto, l’emangioma comincia a ridursi inaspettatamente di dimensioni. Taieb è senza parole, e da quel momento comincia a trattare con beta-bloccanti diversi bambini con emangiomi, fino a riportare la serie sul New England Journal of Medicine. Come avrebbe commentato Pasteur: “Nel campo dell’osservazione, la fortuna favorisce solo le menti preparate”.

Queste belle storie sono raccontate da Darshak Sanghavi, responsabile della Division of Pediatric Cardiology dell’University of Massachusetts Medical School di Worcester in un articolo pubblicato su Lancet, ma non vogliono significare che in Medicina ci si aspettano miracoli: anzi sono riportate come eventi limite e paradossali, quindi stanno a significare esattamente il contrario. Ti ricordi Edward Jenner che inventa la vaccinazione quando si accorge che le donne affette dal vaiolo delle mucche non prendevano quello umano? O di Alexander Fleming che per caso scopre la penicillina cambiando la storia della Medicina e forse del mondo? Bene, dice Sanghavi, se te li ricordi, puoi anche scordarteli. La Medicina non avanza più per scoperte miracolose, e forse è anche pericoloso credere che possa essere così. E quelli che credono di avere fatto scoperte miracolose che dall’oggi al domani cambieranno il destino di questa o quella categoria di malati possono diventare pericolosi. Il fatto è che oggi la Medicina avanza invece per piccolissimi passi, per faticosi e lenti miglioramenti che vanno ad assommarsi gli uni agli altri. Niente più eroi . Niente più Jenner e Fleming. Forse è meno entusiasmante, ma pare che sia proprio così. Chi sognava di diventare una star in camice bianco deve rassegnarsi.

Per spiegare il suo punto di vista, Sanghavi fa alcuni esempi: tra gli anni Settanta e gli anni Novanta il tasso di sopravvivenza della leucemia infantile è passato da meno del 20 per cento all’80 per cento. "C'è stato un miracoloso nuovo farmaco scoperto nella foresta pluviale amazzonica?" chiede retoricamente Sanghavi. "No. C'è stata qualche nuova scoperta genetica? No".  In realtà nessun nuovo trattamento è stato introdotto in terapia. Quello che è successo è che tanti oncologi pediatri hanno faticosamente messo a punto e realizzato una dozzina di trial clinici durante i quali sono stati rifiniti progressivamente gli utilizzi della doxorubicina e dell’asparaginasi, sono stati testati i benefici delle somministrazioni intratecali dei chemioterapici, è stata accuratamente valutata la durata ideale dei trattamenti osservando i bambini in remissione. E’ stato fatto un lavoro forse noioso e lento, che ha però progressivamente spostato in avanti la sopravvivenza. Lo stesso è avvenuto in ambito cardiovascolare: “Tra gli anni Ottanta e gli anni Duemila  la mortalità per malattie cardiache è diminuita del 50 per cento” dice Sanghavi, “quasi completamente attraverso la rifinitura di strategie preventive e di trattamento già esistenti”.

Il fatto è che anche la Medicina, come tutto il resto, è diventata terribilmente complicata. Per ottenere dei buoni risultati clinici non basta più il bravo medico che da solo, come un artigiano dalle mani d’oro, ti guida verso la guarigione. Più è complessa la patologia, più diventa importante lo sforzo congiunto e ben articolato di tante persone che sappiano fare bene il proprio lavoro, che sappiano coordinarsi in un’azione efficace e comune. Specialisti, medici di famiglia, infermieri, riabilitatori, operatori domiciliari, esperti della prevenzione, c’è bisogno che tutti lavorino al meglio, e solo questa azione combinata potrà garantire i migliori risultati al malato.

E’ giunta l’ora che qualcuno sveli questo nuovo stato di fatto anche ai giovani operatori sanitari, perché sappiano come avanzano la conoscenza e la pratica clinica al giorno d’oggi, e quindi siano un po’ disincantati, non abbocchino a bocca aperta alle false chimere, visto che ce n'è sempre una dietro l'angolo. Anche se la notizia potrebbe sgonfiare più di un entusiasmo. "Chi, dopo tutto" dice Sanghavi, "potrebbe immaginare un'epica omerica su un gruppo di statistici e di clinici che disegnano trial clinici multicentrici?"

 
 
 
# 1
Condivido con il cuore e con la mente questo bell'articolo. Come farlo capire alla gente? Penso che il mondo dei media spinga in direzione contraria, perché forse il lavoro oscuro e noioso non è così naturalmente accattivante come le storie miracolose.
Penso che dovremmo trovare un modo di comunicare…
di  Federico Barbani, Servizio Committenza Ausl Modena  (inviato il 09/07/2010 alle 11:45:07)
# 2
Sono d'accordo quasi completamente.
Del tutto quando l'approccio eroico / titanico del medico intende mascherare, com'è spesso il caso, la cialtroneria della crassa ignoranza e supponenza spacciata per esperienza e feeling.
Meno d'accordo se l'approccio EB si traduce nella convinzione che i risultati si raggiungano automaticamente solo con la dedizione e la pazienza, peraltro premesse indispensabili per ogni attività umana: anche nei complicati e interminabili trial di ricerca multicentrici mi sembra che la differenza la faccia la luce, spesso improvvisa e inattesa, dell'intelligenza e del "geniale buon senso" che vede, attraverso le astruse complicazioni delle conoscenze, le strade per semplificare - il più possibile ma non più di quanto possibile (come continua a dire il citatissimo Einstein) - la traduzione della conoscenza negli atti quotidiani.
di  Giovanni Neri  (inviato il 09/07/2010 alle 12:33:50)
# 3
Novello Don Chisciotte, il dott. Sanghavi si è inventato il mulino a vento dei miracolismi in medicina. Solo un medico avulso dalla realtà può ancora pensare di agire isolato; che la medicina richieda interventi complessi e coordinati è un dato!
A proposito di chimere offerte ai giovani medici, oltre di non abboccare al miracolismo, si spieghi anche di non abboccare alla falsa chimera di una medicina che pensa di spiegare tutto ricorrendo sempre e comunque ad indagini sempre più tecnologicamente avanzate, ma di guardare in faccia e ascoltare i pazienti e le loro problematiche. Sono da abborrire i taumaturghi, ma anche i novelli predicatori televisivi travestiti da medici che dicono che c’è una diagnosi e una cura per tutto e comunque.
di  Annuzio Matra Mmg Ausl Bologna  (inviato il 09/07/2010 alle 14:22:00)
# 4
Condivido lo scetticismo verso l'approccio miracolistico alla medicina, ma trovo discutibile la tesi sulla ricerca medica, come argomento nel blog http://www.tecnologiaesalute.it, e più ancora l'escudere il ruolo attivo e partecipativo del cittadino-paziente.
Non sono medico, ma qui si fa filosofia della scienza, e in un mondo complesso e globalizzato credo che, come occidentali, dovremmo cominciare ad avere maggiore umiltà e capacità di relativizzare il nostro approccio culturale anche in questo campo.
Va bene mettere in guardia dai miracolismi e dai venditori di miracoli - e ben venga il metodo scientifico e l’EBM per smascherare gli inganni di approfittatori e il sensazionalismo dei mass media - tuttavia sostenere che la Medicina avanzi SOLO “per piccolissimi passi, per faticosi e lenti miglioramenti che vanno ad assommarsi gli uni agli altri. Niente più eroi” è assolutizzare non solo un metodo scientifico, che ha ANCHE dei limiti, ma soprattutto un sistema di ricerca biomedica - legato ad un sistema economico centrato sulla massimizzazione del profitto - che INVECE fa acqua da tutte le parti.
Alla condivisibile conclusione che “più è complessa la patologia, più diventa importante lo sforzo congiunto di tutti..." aggiungerei che si deve includere una figura chiave: il cittadino-paziente “empowered”.
di  Domenico Tosello, Osservatorio Biomedicale Veneto  (inviato il 10/07/2010 alle 13:03:10)
 
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