Mercoledì 23 giugno 2010

Cittadini e pazienti sono scettici verso i concetti basilari dell’Evidence Based Medicine (EBM) e sembrano discostarsi a fatica dall’approccio tradizionale e paternalistico della Medicina. Lo afferma uno studio realizzato da un gruppo di ricercatori statunitensi guidati da Kristin Carman, che hanno pubblicato un articolo sulla rivista Health Affairs. Lo studio è stato realizzato attraverso un’articolata strategia di ricerca quali-quantitativa che ha messo insieme un’indagine on line su oltre 2000 persone (con risposte ottenute da 1500 di loro), quattro focus group a cui hanno partecipato 34 persone, oltre che una serie di interviste cognitive finalizzate a esplorare conoscenze e convinzioni sul tema in esame. Dunque, mentre tra la maggioranza degli operatori sanitari, seppure a fatica, i concetti di base dell’EBM cominciano a diffondersi in maniera sostanziale e vengono se non altro accettati come un punto di riferimento teorico, da parte dei cittadini essi sono poco conosciuti e compresi, e forse in parte più o meno inconsciamente rigettati, anche perché difficili da integrare nella pratica.

Per entrare nello specifico: la ricerca di Carman e dei suoi collaboratori ha ad esempio messo in evidenza come solo circa la metà dei cittadini abbia almeno sentito parlare o letto che esistono da qualche parte risultati della ricerca biomedica che potrebbero aiutare gli operatori sanitari a indirizzare le loro scelte verso quelle verosimilmente più utili per i pazienti. Il fatto è che la maggior parte delle persone dà invece per scontato che il loro medico basi sempre le sue decisioni sulle migliori informazioni disponibili. Andando poi ad approfondire, si scopre che con questo termine i pazienti non si riferiscono ai risultati della ricerca, ma a cose come i risultati degli esami clinici e la storia medica del singolo paziente. Si potrebbe dire, a questo proposito, che evidentemente alla maggioranza dei pazienti sfugge il fatto che le conoscenze mediche hanno una natura transitoria e mutevole, a causa della quale il loro medico dovrebbe costantemente aggiornare le proprie nozioni e la propria pratica clinica.

La fiducia nel proprio medico sembra resistere anche di fronte a esempi eclatanti. Ad esempio, nel focus group è stato detto ai partecipanti che l’uso dei beta-bloccanti in chi ha avuto un infarto del miocardio rappresenta uno standard riconosciuto di cura, attuato solo nel 25 per cento dei casi. Subito i presenti hanno sollevato una serie di eccezioni, legate al fatto che probabilmente se non vengono prescritti vuol dire che il medico ritiene che sia comunque meglio così. Non sembra facile da accettare l’idea che forse quel medico ignora semplicemente quello specifico pezzetto di informazione proveniente dalla ricerca.

Rispetto alle linee guida, poi, i partecipanti ai focus group hanno mostrato l’idea che si tratti di linee di indirizzo troppo rigide e che quindi loro non se la sentono di criticare i medici che se ne distaccano. L’idea prevalente è che se un medico non segue una linea guida, evidentemente lo fa perché la sua formazione e la sua esperienza personali gli suggeriscono di fare diversamente. Questo al paziente non sembra dispiacere: evidentemente si sente in tal modo considerato come un’individualità unica irripetibile, e la prescrizione basata sull’esperienza personale del medico deve apparirgli più tagliata su misura rispetto a quella indicata dalla linea guida. Anche su questo punto esiste chiaramente una non conoscenza dei principi dell’EBM, che prevederebbero proprio che il clinico facesse le sue scelte sulla base delle migliori prove di efficacia, ma anche della sua esperienza clinica e delle preferenze del paziente.

Un punto decisamente dolente, che riprende il tema già trattato dal post precedente, è poi quello della quantità delle cure disponibili. Gli intervistati hanno mostrato di considerare controintuitivo il concetto secondo il quale meno cure potrebbero rappresentare una migliore assistenza sanitaria. Uno degli intervistati ha affermato apertamente e candidamente: “Non vedo come un trattamento in più possa risultare dannoso per la salute…” . Continua dunque a passare l’idea che le indagini diagnostiche e i trattamenti medici facciano di per sé bene e solo bene, e che semmai è la loro mancanza a generare problemi. Infine, circa un rispondente su tre all’indagine on line ha espresso l’idea che i trattamenti che costano di più sono senz’altro anche quelli che fanno meglio. Solo il 27 per cento ha espresso parere opposto, mentre il restante 40 per cento si è detto incerto su questo delicato punto.

Se possiamo considerare indicativi anche per l’Italia i risultati provenienti da questo studio statunitense, è davvero difficile pensare di essere alle soglie di un cambiamento del rapporto medico-paziente. Il paziente formato all’EBM, attivo, collaborante e informato, che condivide le decisioni con il proprio medico discutendo le ultime conoscenze provenienti dalla ricerca, probabilmente è di là da venire, forse anche perché da parte di chi sta male c’è una certa ritrosia ad abbandonare il vecchio, rassicurante modello paternalistico della Medicina. Non sarà che chi non sta bene desidera in fondo soprattutto fidarsi e affidarsi, non assumere su di sé il carico dell’informazione e della decisione? Magari vuole solo poter continuare a credere che il suo medico sia sempre e comunque correttamente informato e che sempre e comunque deciderà bene se lo farà secondo la sua scienza e la sua coscienza.

Un commento  on line all'articolo di Carman e colaboratori, scritto da Elizabeth Bewley del Pario Health Institute sintetizza questo aspetto dicendo che è come se il paziente credesse che il sistema sanitario sia un po’ “come Babbo Natale, misteriosamente potente e benevolente”. E forse vuole continuare a crederlo.