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Scire – Post 71: Meno potrebbe essere di più
di Danilo di Diodoro (pubblicato il 04/06/2010 alle 11:11:00, in Post)

Venerdì 4 giugno 2010

Contrariamente a quanto si potrebbe credere, gli indicatori di salute non sono più elevati là dove maggiore è la presenza dei servizi sanitari più avanzati. Anzi, alcuni di questi indicatori sono peggiori dove più elevata è la presenza sanitaria. Sembra quindi esserci un limite, oltre il quale la disponibilità di servizi sanitari non solo non genera ulteriore salute, ma ha addirittura un effetto opposto. Ne parlano a chiare lettere Deborah Grady e e Rita Redberg, due ricercatrici di San Francisco, nell’editoriale degli Archives of Internal Medicine che annuncia l’apertura di una nuova serie di articoli all’interno di questa rivista, chiamata, molto significativamente, Less is more, meno è di più.

Il peggioramento degli indicatori di salute nelle zone dove c’è troppa presenza sanitaria è evidentemente collegato al prevalere dei rischi e degli effetti collaterali dei trattamenti sui benefici. Due esempi chiariscono subito di cosa si parla: il trattamento di donne asintomatiche con terapia ormonale postmenopausale, che genera importanti rischi cardiovascolari ed espone al rischio di sviluppare forme tumorali; oppure o la “pulizia” artroscopica del ginocchio per il trattamento dell’osteoartrite. Quest’ultimo tipo di trattamento non ha dimostrato alcuna prova di efficacia nei trial randomizzati nei quali è stato valutato, ma continua a essere realizzato negli Stati Uniti circa 650.000 volte l’anno, con tutti i rischi chirurgici conseguenti. Si capisce bene come interventi di questo tipo non possano che peggiorare gli esiti di salute della popolazione, migliorando magari i conti in banca di cliniche private e di chirurghi ortopedici. Il conflitto di interesse, anche in quel delicato processo che sarebbe l’indicazione a effettuare o no un intervento chirurgico, è sempre in agguato, spesso nella più totale inconsapevolezza dei pazienti.

C’è poi da tenere presente il fenomeno del passaggio dei trattamenti da gruppi di malati nei quali è stata dimostrata la loro efficacia, ad altri gruppi, di solito affetti da forme più lievi di quello stesso disturbo. L’esempio riportato da Grady e Redberg è quello degli antidepressivi, che risultano avere un rapporto beneficio/rischio favorevole quando sono prescritti a chi soffre di depressione grave, ma che diventa invece sfavorevole quando la prescrizione avviene per persone che soffrono di forme sfumate di depressione. Questo meccanismo, attivamente perseguito dal marketing dell’industria farmaceutica, allarga le fette di mercato del farmaco, ma peggiora le condizioni di salute dei cittadini, come quasi sempre accade quando un rimedio viene esteso alle popolazioni a basso rischio. Lo stesso discorso che si fa per le malattie si può fare per molti test diagnostici. Basti pensare, ad esempio, alle inutili ripetizioni delle Tomografie Computerizzate (TC) per “seguire” l’andamento di calcoli renali, con tutti i rischi connessi all’eccesso di radiazioni.

Quando si fa questo genere di discorsi, chi legge o ascolta pensa inevitabilmente, in un angolo della sua mente, che si stia parlando di strategie di razionamento della spesa sanitaria. Ma il concetto di razionamento vorrebbe dire che si evita di mettere a disposizione qualcosa che potrebbe aumentare il livello di salute. In questo caso, invece, si sta parlando di cercare di evitare che l’uso inappropriato per eccesso di terapie o indagini diagnostiche generi problemi sanitari che quella popolazione non avrebbe avuto se non fosse stata esposta a quel trattamento o a quella indagine diagnostica. E’ dunque qualcosa di molto diverso. Quello che clinici e amministratori sanitari dovrebbero cercare di fare è provare a contenere l’ingiustificata espansione di tali strumenti che tendono a espandersi in parte per la pressione di marketing che c’è alle loro spalle, in parte per una serie di fenomeni “naturali” nella società occidentale contemporanea, che Grady e Redberg illustrano molto chiaramente nel loro editoriale. Ad esempio il cosiddetto glamour of technology, il fascino intrinseco della tecnologia sanitaria, al quale spesso non sfuggono né i clinici né i pazienti, se non con attente considerazioni critiche; e il cosiddetto technology creep, l’insinuarsi della tecnologia sanitaria, che una volta approvata, ad esempio, per una certa patologia, tende a insinuarsi anche in altri gruppi a minor profilo di rischio, nei quali però i benefici diventano irrisori, mentre aumentano sia i costi ingiustificati, sia il livello di pericolo per la popolazione.

Dichiarazione di potenziale conflitto d'interesse: Dichiaro di lavorare nella stessa unità operativa in cui opera il dottor Carlo Descovich che è stato intervistato per il Podcast allegato a questo Post.

 
 
 
# 1
Il primo Dossier «Less is more» sugli Archives (cinque studi clinici e due commenti) riguarda l'abuso degli inibitori di pompa. In Italia se ne consumano in un anno oltre 3 milioni di dosi (rapporto Osmed), e da un decennio il loro consumo aumenta ogni anno del 20%. Da metà a due terzi di queste prescrizioni sono inappropriate.
Gli inibitori dovrebbero essere usati per le ulcere di duodeno e stomaco e le erosioni dell'esofago, ma l'impiego più frequente è quello per i semplici bruciori o per la cattiva digestione. Per combattere questi fastidi comuni (colpiscono il 25% degli adulti), ribattezzati come dispepsia funzionale o reflusso gastroesofageo non erosivo, anziché modificare gli stili di vita (fumo, alcol, dieta, stress) si ricorre a un farmaco.
È noto che gli inibitori dell'acidità funzionano anche per i semplici fastidi digestivi e non danno inconvenienti immediati. Ma possono provocare seri eventi avversi a lungo termine, di cui gli interessati non si rendono conto: per esempio rendono più facile alcune gravi infezioni intestinali (Clostridium difficile) e le polmoniti, e aumentano il rischio di fratture. Nel bilancio i danni superano i benefici, e se i pazienti lo sapessero, probabilmente preferirebbero rimediare al mal di stomaco in altro modo.
Spesso si criticano questi abusi facendo riferimento allo sperpero di denaro. Ma insistendo sui costi, si induce la gente a pensare che si vogliano razionare cure benefiche, e soprattutto si trascura che medicine inutili sono quasi sempre dannose per la salute.
di  Roberto Satolli, Zadig - Milano  (inviato il 07/06/2010 alle 07:46:09)
# 2
Ricordo quando giovani Assistenti medici formavano il codazzo del Primario in corsia per sviluppare le proprie capacità, ancora puramente teoriche. Una lunga gavetta li aspettava, agognata la meta per essere poi promossi ad Aiuto sotto la stretta sorveglianza del Primario. Il risultato era quello di formare, sul campo, responsabili medici in grado di diagnosticare per cercare di curare, spesso senza l’ausilio di complicati e costosi metodi tecnologici. Oggi ci sono i Direttori di Dipartimento coadiuvati da Direttori Amministrativi, Responsabili di Unità Complesse o Semplici, i quali possono fare affidamento su Responsabili di Governo Clinico e Risk Management e a livello budgetario tutto tenuto sotto controllo da manager magari sfornati dalla Bocconi. In corsia Dirigenti Medici tutti dello stesso livello, con corsi di formazione a distanza o meno e tecnologia avanzata a disposizione. Nonostante tutta questa organizzazione evolutiva, inconfutabili indicatori mettono in evidenza come il “meno potrebbe essere di più”. Modificare la tecnologia o il metodo di formazione di chi la usa?
di  Nadia Negri, Ospedale Maggiore, Ausl Bologna  (inviato il 08/06/2010 alle 09:39:11)
 
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