Giovedì 22 aprile 2010

Molti esperti di Evidence Based Medicine (EBM) non riescono proprio a capacitarsi come mai gli operatori sanitari, medici in testa, o gli stessi pazienti, possano talora risultare tanto impermeabili alle prove inconfutabili che vengono dalla ricerca. Ad esempio, è dimostrato che una radiografia o una Tomografia Computerizzata (TC) del rachide non migliorano il processo diagnostico-terapeutico del mal di schiena, e anzi alle volte lo peggiorano, diventando l’anticamera di interventi chirurgici inutili e spesso dannosi. Eppure, messo a conoscenza di questo dato ormai assodato, il medico continuerà a prescriverle e il paziente a richiederle, nella convinzione, incrollabile, che fare una lastra o una TC sia comunque meglio che non farla. Insomma, quando si arriva al punto, all’atto pratico, le convinzioni di medici e pazienti, e anche il buon senso, sembrano contare ben più delle prove o evidenze.

Ne parla Christie Aschwanden in un articolo pubblicato sul numero corrente di Miller McCune, una rivista di giornalismo orientata verso temi di interesse accademico. Di norma, il Blog Scire non prende a riferimento articoli giornalistici, ma in questo caso va sottolineato che l’autrice è anche un componente della mailing list internazionale di Evidence Based Medicine, e che per la stesura del suo articolo ha consultato diversi esperti internazionali di EBM, che alla fine, Paul Glasziou in testa, si sono complimentati per il suo lavoro.

Dunque, si diceva di quanto le convinzioni siano spesso incrollabili e non scalfibili, neanche dalla migliore evidenza. Un altro esempio portato dalla Aschwanden è quello dell’abuso di ibuprofene da parte dei maratoneti, studiato da David Nieman della Appalachian State University. Molti maratoneti sono convinti che l’ibuprofene, in virtù delle sue proprietà antinfiammatorie, possa aiutarli a ridurre l’infiammazione che si genera nell’apparato muscoloscheletrico durante lo sforzo della corsa prolungata. Così Nieman a un certo punto ha deciso di studiare l’utilizzo di questo farmaco nei maratoneti, rilevando che il suo impiego durante la corsa risultava associato a un un livello di infiammazione e dolore maggiori. Quando però è andato a presentare i suoi risultati a un gruppo di maratoneti che stavano per iniziare una corsa, ha dovuto prendere atto con sorpresa che essi non riuscivano minimamente a scalfire le loro convinzioni. Insomma, Nieman non è stato capace di cambiare quella che tutto sommato era una ragionevole (e confortante) idea dei maratoneti, ossia che l’ibuprofene, essendo un antinfiammatorio, debba per forza essere utile a chi è impegnato in una maratona, anche se i dati di uno studio sul campo dicono il contrario. Questo fenomeno è conosciuto dagli psicologi sociali, che lo chiamano “la presunzione della verità che vince”, il fatto che quando qualcuno afferma correttamente la verità, si aspetta che questa debba essere unanimemente riconosciuta. Cosa che invece, nella vita reale, assolutamente non avviene.

Infatti, nella vita reale, quello che fa presa sulle persone è ciò di cui esse sono già convinte e che vogliono sentirsi confermare, qualcosa che sia quindi non necessariamente vero, ma soprattutto confortante. Al contrario, è molto difficile che prove e fatti anche molto chiari possano modificare una mentalità radicata, ossia quello che le persone sentono profondamente dentro di loro. Se poi a quella convinzione sono associati anche specifici interessi o vantaggi personali, allora diventa ancora più difficile rovesciarla. Paradossalmente, soprattutto in Medicina, non sono dati e prove ad avere potere di convincimento, ma aneddoti e storie che possano facilmente tornare in mente, e che arrivino in qualche modo a fare breccia in ciò a cui le persone credono. Bisogna passare, si potrebbe dire con un’espressione forse un po' altisonante, non attraverso la mente, ma attraverso il cuore.

L’articolo della Aschwanden a un certo punto tira dentro anche le recenti indicazioni dell’US Preventive Services Task Force sulla mammografia, redatte secondo stretti criteri Evidence Based. Si tratta di un tema caldissimo per le sue implicazioni anche emotive. Queste indicazioni hanno rimesso in discussione l’opportunità che le donne tra i 40 e 49 anni si sottopongano annualmente alla mammografia, suggerendo che le decisioni per questa fascia di età debbano piuttosto essere prese caso per caso; inoltre hanno ridefinito la frequenza delle mammografie per le donne ultracinquantenni, che dovrebbero passare ad essere biennali. Apriti cielo: si sono scatenate associazioni di cittadini e di pazienti, e anche le associazioni mediche, come l’American College of Radiology. Le nuove indicazioni sono state immediatamente percepite come un attacco all’intero impianto preventivo messo in atto in molti paesi del mondo contro il cancro della mammella, a prescindere da quelle che sono le prove portate a sostegno. Come dice la Aschwanden, “la disputa sulle linee guida sulla mammografia, non è sulle prove di efficacia, ma sul convincimento”. Come si può davvero spiegare che in quelle fasce di età non è sempre così importante andare a scoprire precocemente noduli che potrebbero non crescere mai? Come spiegare che in molti casi non si sa come riconoscere i tumori che cresceranno davvero? Come instillare dubbi sui rischi della sovradiagnosi e del sovratrattamento? Come spiegare che molti cancri aggressivi iniziano a diffondersi anche prima che siano rilevabili con la mammografia? Tutto questo non appare ragionevole, e soprattutto, non è confortante.

Credo che parlando di questi temi, parliamo inevitabilmente della nostra pratica clinica, delle nostre convinzioni di operatori sanitari, della nostra scarsa disponibilità a modificare quello che facciamo. Anche quando le informazioni giuste riusciamo a raggiungerle, o, in un modo o nell’altro, spesso attraverso percorsi difficili, comunque ci arrivano.